工作报告
情系夕阳工程 护航养老事业
来源：沛县人大网 时间：2020-12-07 访问量：
——关于医养结合和养老服务体系建设的调研报告
沛县人大常委会调研组
随着我国老龄化的到来，养老问题特别是失能失智老人的照护问题亟需解决，加快医养结合，解决“一人失能全家失衡”问题，已经成为摆在社会事业工作中的一道必答题。为探索符合我县的医养结合模式,推动养老服务体系建设，县人大常委会副主任、社会建设委主任委员贺伟带领调研组分别在县内、县外开展了调研。调研组一行先后赴邳州、新沂、扬州广陵区、苏州吴江区、无锡宜兴市、浙江省宁波鄞州区等地考察学习医养结合和养老服务体系建设工作的经验做法。经过专题研讨，结合我县实际，形成了关于我县医养结合和养老服务体系建设的调研报告。现将调研情况报告如下：
一、考察地区的先进经验和做法
通过实地考察、座谈交流、专题讨论，调研组认为所考察地区在医养结合和养老服务体系建设方面，立足实际、特色鲜明，形成了卓有成效的经验做法。
(一)、康养体系健全，养老服务制度完善
鄞州区先后出台了《宁波市鄞州区人民政府办公室关于全面推进家院互融养老服务工作的实施意见》、《鄞州区家院互融政府购买养老服务实施细则》、《鄞州区老年照护等级评估工作实施方案》、《鄞州区家院互融养老服务机构考核实施办法（试行）》等系列文件，积极融合居家养老、社区养老、机构养老、志愿服务等服务资源，打造大众化家院互融养老模式，建立起一个集服务评估、服务开展、质量监管、资金管理等为一体的家院互融养老服务政策体系。无锡宜兴市养老服务体系建设比较完善，全市养老服务机构的标准化、智能化建设成效显著，首创全省养老机构安全管控标准，出台了《宜兴市居家养老服务中心（站点）标准化建设实施意见》，《市政府关于推进养老护理型床位建设的实施意见》。新沂市率先在全省打破“一镇一院”模式，通过新建、改建、扩建规划建设了7个区域性养老服务中心、出台完善养老制度、为全市养老服务机构安装远程视频监控系统、与徐州医科大学、徐州卫生学校等机构联合培养养老服务人才。
（二）政府做实兜底保障，社会资本有力补充
扬州广陵区政府推动颐养社区建设，通过优化老年医疗配置、规范医养结合机构服务、养老机构基本医疗服务全覆盖、开设家庭病床等方式，推进基层医疗卫生机构与社区、居家养老相结合，为老年人提供连续、便捷、高效的健康管理和医疗卫生服务、居家养老上门服务等，精细化做实兜底保障。鄞州区在做实做优家院互融养老服务品牌基础上构建具有区域特色的集养老、居家和医疗等一体化的全区医养结合服务网络，在全区范围内推开居养型、特需型、协作型、入住型四类医养结合服务：一是在养老机构内设置医疗服务，二是在医疗机构内设置养老床位，三是健全完善具有鄞州特色的家院互融养老服务体系建设,形成“需求主导、家院互融、虚实互促、社会互动”的家院互融养老服务模式。无锡宜兴市目前养老机构有四种模式，即自建自营、公建民营、委托运营和社会资本采取PPP模式创办养老机构，同时大力推进政府购买规范化、专业化的居家养老服务。
（三）医养结合推广面大，社会投资占比重
宜兴市大力推进养老机构医养融合，制定出台了《市政府关于推进养老护理型床位建设的实施意见》。目前全市有2家养老机构配套设置了康复医院，4家养老机构内设了护理院，21家养老机构内设了医务室，同时积极倡导在医疗机构内设养老机构，通过强化养老机构床位改造、医疗服务设施及医务人员配备、呼叫系统设置、护理人员按1：4比例上岗等措施，护理型床位建设数量大幅增加。目前，全市共有民办养老机构16家，社会力量投资占比达75%。宜兴市现在运行比较好的九如城养老服务中心、苏欣养护院、祥和颐养院等一批民办养老机构，运行特点为民建民营、市场化操作、规范化经营、品牌化营销。
（四）智慧养老系统完善，标准化建设成熟
鄞州区在整合居家养老和集中养老实体服务网络的基础上，建设完成一个大数据中心为枢纽，业务管理、服务运营、监管分析、公众服务、系统支撑等五合一的智慧养老综合信息平台并纳入全区智慧城市建设体系，由区大数据服务中心统一管理，打通部门系统和数据壁垒，形成养老服务数据“一张表”。 吴江区政府以社会化、专业化、信息化服务为手段，通过“吴江区智慧养老大数据中心”，基本建成“15分钟养老服务圈”，实现吴江区养老各类信息资源的动态管理和展示、养老服务组织（机构）业务工作的信息化管理系统，居家养老服务被票选为全区“十大民心”工程之一。
邳州获得全国首张HQCC养老服务认证证书、制定实施社区老年人日间照料“五助”（助餐、助洁、助浴、助医、助行）服务规范，养心居护理院是“江苏省养老护理员培训基地”之一，养老服务“五融合”（政府主导和市场作用、医疗康复和养老服务、机构养老和居家养老、物质保障与精神关爱、线上平台与线下服务）等工作对徐州养老服务起到了高标准示范引领。
（五）引进品牌市场主体，发展高端养老服务
考察点吴江区滨湖乐龄公寓通过对传统养老公寓和护理服务内容进行细分，实行“活力公寓”、“安养照护”、“护理养护”、“医疗康复”、“临终关怀”五位一体全生命周期“乐居养老生态链”。扬州邗江区曜阳国际老年公寓三期工程，引导社会资本投入，创新会员制运营模式，推广“候鸟式”养老理念，满足了中高端人群个性化养老服务的需求。宁波夏映苑与国际化接轨，内设酒店式客房、医疗机构，为自主长者、康复护理以及认知障碍的长者提供适老化、个性化与专业照护服务，将医养结合、品质养老提升到更高层次。苏州久久春晖、宜兴九如城养老集团坚持“大专科·小综合”的发展道路，将老年生活照料和康复治疗、健康管理相结合，实现养老服务和医疗护理的统一。
二、我县在推进医养结合养老服务方面取得的主要成效
近年来，县委县政府高度重视医养结合及养老服务体系建设工作,把养老服务体系建设纳入全县经济社会发展总体规划，与全县中心工作同安排、同落实、同检查、同考核，稳步推进我县以“居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为补充、医养结合为切入点”的养老服务体系建设，各项重点工作取得初步成效。
(一)医养结合工作初见成效
我县率先利用长护险政策，打造医养结合敬安试点。由敬安镇中心卫生院托管敬安养老院，成立了静安护理院，利用多种政策叠加，解决失能失智老人的照护问题。一是在苏北县级率先出台《沛县关于开展长期护理保险工作的实施意见》，政府对入住护理院长护险老人负担每人每月2460元。二是多种养老政策叠加。对经第三方评估认定为重度失能失智的人员，县民政部门对符合条件的医养结合机构一次性补助每床1.5万元基础设施设备建设费；县残联对相应残疾人员每月补助1500元照料费；县医保对入住协议服务护理机构的每人每月补助2460元，接受照护服务机构上门服务的，按月限额支付每人800元。居家接受非协议照护服务机构长护的补助标准为每人每天20元。截至目前，重度失能入住51人、待入住26人，除了敬安本地失能失智老人，还接收了铜山、徐州等周边地区的老人。
在敬安试点基础上不断探索，提出医养结合五种模式并驾齐驱的初步构想。即：一是卫生院托管养老院模式。南部由沛县敬安镇中心卫生院托管敬安镇养老院，建立独立医疗机构沛县静安护理院；二是西部的非镇驻地鸳楼卫生院转型护理中心模式；三是西南部的王店卫生院转轨二级精神专科医院模式，承担失智人员的医养结合任务；四是城区的城镇卫生院承接福星养老的医疗服务模式，既能解决沛县福星夕阳红护理中心（院）医疗力量不足及沛城镇卫生院康复医疗病员相对不足问题，还能为养老院的老人提供更优质的医疗康复服务；五是城区依托嘉华医院，规划建设集医疗、养老、长期照护于一体的高端医养结合机构，满足中高端养老需求。该项目占地128亩，规划建筑面积18万平方米，医疗床位600张，护理型床位750张，计划投资5.6亿元。
（二）养老机构网络初步建立
养老机构逐步提档升级。投资1500余万元，对全县所有敬老院进行提档升级，服务设施、生活环境得到了大大改善；投入近1000万元，对全县18家养老机构进行房屋安全鉴定、危房加固和消防设施配套整改。目前，全县运营的养老机构23家，其中，农村敬老院17家（农村敬老院的人、财、物主要由属地镇管辖）、公建民营3家（沛县夕阳红护理院、社会福利中心、沛城街道敬老院）、医养结合护理机构3家（敬安镇静安护理院、鸳楼护理中心、王店精神病院），同时积极引入宜兴九如城养老集团、苏州久久春晖、徐州索酷有限公司等照护服务机构，初步建立定点照护、上门照护、居家照护三位一体的照护模式。
（三）养老服务政策体系初步完善
完善城乡社区居家养老服务。一是出台养老政策，相继制定出台《沛县推进养老服务高质量发展积极应对人口老龄化中长期规划实施方案（2020—2022年）》、《关于制定和实施老年人照顾服务项目的实施意见》等政策性文件；二是完善“智慧养老”大数据平台，录入老年人信息46095人，以政府购买服务方式为全县部分60周岁以上的五类（具有主城区户籍、75周岁及以上、收入在低保标准2倍以下的空巢独居老人；低保家庭中60周岁及以上失能老人；具有主城区户籍、低保家庭和低收入家庭中60岁及以上失独老人；低保家庭和分散供养的特困对象中80岁及以上老年人；90岁以上高龄老人）老年人提供高标准上门服务；三是落实特殊群体健康服务，为全县60周岁及以上老年人办理意外伤害综合保险，为65岁以上常住老年人提供免费健康体检、健康状况评估，70岁以上老年人实行医保参保费用全免。
三、我县医养结合和养老服务体系建设中存在的主要问题
（一）医养结合责任划分要明晰
医养结合主要是借助医院的专业团队，解决养老服务中最困难、影响面广且非常重要的仅靠民政系统、属地政府又难以解决的失能失智人员的照护问题，从而缓解社会、家庭压力的一种创新服务模式，是集医疗护理、康复、保健、临终关怀和养老等多种功能于一体的新型医疗和养老相结合的养老模式，由卫健部门牵头。解决了这块“硬骨头”，可以说解决了养老服务工作中的“半壁江山”，还能拓宽基层卫生院的服务范围和服务功能。由于我县刚开始试点，还没有成立医养结合工作推进领导小组，从机构的管理来看，“医”主要由卫健部门负责，“养”主要由民政部门统筹、属地政府负责，“医”“养”又受到医保、社保、财政等因素制约，难以做到协调一致，多部门管理造成责任界定模糊，人员底数不清，甚至导致利益纷争或责任推诿。
（二）医养结合工作受多种因素制约
通过敬安护理院托管养老院五个月的试点来看，敬安镇、敬安医院投入了大量的人力、物力、财力，社会效果显著，但也暴露了一些问题：一是卫生院特别是非镇驻地卫生院有畏难情绪。虽然拓宽了医院的服务范围，但卫生院开展服务需要自身投入大量资金，而大部分乡镇卫生院自身效益不好，专业人才缺乏，医疗和预防工作任务重；二是养老机构积极性不高。失能失智老人需要专业照护，风险较大，除耗费精力和时间外，外聘有经验的医生需要较高费用，很多养老机构没有能力承受；三是养老院改成护理院投入大。部分属地镇政府财政能力不足，无法投入大量资金进行改造；四是长护险基金支付渠道不畅通，失能失智人员入住后限于各种医保制度要求，需按程序审批拨付，造成资金不能及时拨付到护理院；五是各种政策支持不能尽快落实，不同类型的养老政策由不同的部门主管，各职能部门虽都支持该试点项目，但因拨付渠道及程序所致，部分资金要拨付到属地镇政府，需转拨才能到护理院，造成资金到位迟缓。
（三）养老机构办“医”存在主体不规范问题
养老机构申请医疗执业和医保定点存在硬件要求和专业的卫生技术人员不达标问题，如医务室功能区分、医生、护士的比例不符合规定等。其次养老机构对接医保还面临着成本过高的现实问题，如安装POS机、搭建医保系统等都需要较大开支。目前，我县运营的养老机构共有20家，其中17家农村敬老院虽设置医务室，但没办理医疗许可证，更没有和医保局签订医保协议，也没有配备专业医疗和护理人员；17家敬老院虽然和所属卫生院签订了医疗合作协议，但没有真正为敬老院老年人提供医养结合服务；沛县社会福利中心虽然由九如城托管运营，暂时没有收住失能失智人员，没有实现真正意义的医养结合。
（四）养老机构网络有待健全
一是智慧健康养老平台有待完善。目前仅初步录入数据，还没有形成“集约化管理、智慧化运营、专业化服务、全产业融合”的养老服务平台，与社会的发展和社会需求还存在一定的差距；二是居家服务功能比较单一。镇、街道居家养老服务体系建设仍处于起步阶段，部分居家和社区养老服务站点仍存在面积、设施、功能划分等指标不达标现象，不能满足广大老年人多层次、个性化的服务需求；三是社会资本投资养老服务存在瓶颈制约。目前，我县县级财政对养老服务事业的投入占社会事业支出比例仍然偏低，引导社会资本投资的政策不完善，社会资本投资项目融资难、成本高的问题依然存在，规费减免流程仍需进一步优化。如嘉华健康产业发展有限公司的资金来源主要是嘉华医院的收支盈余，由于今年受疫情及周边拆迁等因素的影响，医院的收入大幅下滑，融资成本高的压力越来越大，资金缺口无法解决，严重影响了项目建设的进程。
（五）养老机构服务水平和服务质量受多种因素制约
目前，全县28家养老机构许可床位6081张，实有养老机构20家，拥有床位2015张，入住人数855人。整体入住率不高的主要原因有：一是受传统观念的影响，认为无儿无女才进敬老院；二是受经济条件的制约，社会老人入住敬老院多数收费800元左右/月，家庭经济情况不允许；三是部分老年人年龄符合但身体健康不愿入住敬老院；四是养老机构服务质量不高。沛县多数养老机构聘用的护理员年龄多在50岁以上，专业的护理知识不足，体力相对较差。同时专业护理技师匮乏，特别是农村敬老院根本没有配备医疗设备和医护人员，影响服务水平和服务质量。
五、对我县医养结合及养老服务体系建设的几点建议
目前，我县总人口约129万人，60岁以上的老年人已达到23.4万人，占全县总人口的18.1%，其中80岁以上高龄老人达3.19万人，占全县总人口的2.47%。其中失能失智老人已评估786人，经鉴定共635名符合条件，已全部享受长护险保障。预计到2022年我县将进入中度老龄社会，到2035年将进入重度老龄社会，利用好长护险政策开展医养结合工作是非常好的切入点。
为做好做实“夕阳工程”，根据中共中央对我国老龄事业发展和养老服务体系建设提出的一系列高瞻远瞩的重要论述和设计规划，结合外地先进经验，对我县医养结合工作和养老服务体系建设提出如下几点建议：
（一）解放思想，完善养老服务组织体系
按照国家对老龄事业发展的新蓝图，聚焦突出问题，将养老服务体系建设纳入我县“十四五”规划。成立我县医养结合和养老服务体系建设工作领导小组，消除各部门间行政壁垒，明确责任，统筹协作，为医养结合顺利开展建立“加油站”。强调养老“公益性”特征、强调政府主体地位，坚持政策引导、政府扶持、市场推进的原则，在政府保基本、兜底线的基础上，制定完善的养老服务政策。
（二）规划先行，高标谋划养老机构建设
加强顶层设计，在国土空间总体规划及下步详规编制工作中，充分研判资源空间与人口规模，测算养老服务设施配建标准，结合长护险的实施，按照3‰的失能失智老人比例（沛县130万人约有4000余人属于这个范畴），以全县“南、北、东、西、中”区域科学规划、错位布点，分步实施，重点突破。 整合利用5-6家卫生院建成医养结合中心，由卫健委负责，主要负责失能失智老人的养老问题；再打造3-4个区域养老中心，由民政局负责，主要负责全县范围内有自理能力的老人的养老问题；建立2-3家中高端养老机构，由政府投入，社会运营或者政府引导，政府民营共同参与。做大规模，集中收治，既能降低成本又能基本解决不同层次老人的照护需求。同时，给予卫生院政策支持，使其积极参与到养老事业中。
(三)政府兜底，为多元化养老服务模式固本强基
以居家养老为重点。一是政府要加大投资力度，不断完善以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的多层次养老服务体系，建好用好智慧养老综合信息平台；二是强化养老服务机构能力建设。制定社会化护理机构标准化准入，建立服务质量考评和服务市场退出机制，鼓励管理规范、社会认可、服务能力强的品牌机构参与护理服务。开展社会化评定，形成专业机构开展专业评定、政府部门优化服务的新机制。三是注重人才培养，加快养老服务队伍建设。鼓励医院医师和护士与养老机构签约服务，定期到养老机构开展医疗服务，鼓励大中专毕业的老年医学、康复、护理、营养、心理等专业人才，进入养老机构并签订劳动合同，给予经济补助，加强养老机构工作人员医养结合知识培训，不断提高医养、康养服务队伍的专业化水平。
积极探索服务新模式。一是在非驻地镇医疗机构挂牌并开设护理型病区，逐步发展成护理院，这是当前医养结合最便捷有效的方式；二是加强医院与养老机构的合作、医疗科室与养老机构内部的合作，医院服务床位下沉到日间照料中心及日间照料中心开展短期托养项目等;三是卫生院主导运营日间照料中心和居家养老服务中心，利用自身医疗资源和村卫生室全覆盖的优势，结合家庭签约服务，推动嵌入式居家养老服务高质量发展。
（四）立足当前，加快推进医养结合项目建设
积极探索居家养老服务中心连锁运营新路子，实施市场化运作，品牌养老机构连锁运营。加快推进嵌入式社区养老服务机构建设，推动我县日间照料和居家养老服务中心社会化运营的进程。
国有资本参与民营医养护一体化服务项目，为企业注入“强心剂”，以加快项目建设并投入使用，满足我县中高端人群的个性化养老服务需求，真正实现“老有所养，病有所医，活有所乐，老有所尊”的高质量、有尊严的幸福养老。 （汪亿 王海峰）
