关于推进全县医养结合保障建设的调研报告

来源：沛县人大网 时间：2022-01-06 访问量：

沛县人大常委会社会建设委

 

为进一步优化养老发展规划建设布局，加快推进我县医养结合保障建设，7月中下旬，县人大常委会副主任贺伟带领调研组分别到我县12个建制镇敬老院和7个非镇驻地卫生院及县卫健委、民政局、医保局三家单位开展实地调研，全面了解现有医养资源布局、运行态势、政策落实及存在问题等情况，听取相关意见建议，深入探讨符合我县实际的医养结合养老发展新路径。现将调研情况报告如下：

一、调研的总体情况

目前全县各建制镇建有规模不等、环境各异、管理有别的农村敬老院共17家，主要集中供养农村“五保”老人，政府兜底性养老政策落实较好；非镇驻地卫生院可持续发展面临挑战，但现有资源发挥和优势挖潜拥有较大空间。总结起来有以下几种情况：一是养老机构入住率不高。根据调查统计，截至2021年7月底，全县共有“五保”老人3483人，其中，入住敬老院集中供养“五保”老人608人，入住社会老人96人；居家分散供养2875人；进入养老机构“五保”老人实际入住率占17%，加上吸纳的社会老人，入住率占20%左右，集中供养入住率偏低。二是失能失智老人保障供给能力不足。据调查统计，全县失能半失能“五保”老人约300多人，其中入住养老机构仅有20人左右，入住率占比为6%。目前农村敬老院对失能或半失能老人群体的保障能力较弱，实际承载不够，远远不能满足失能人群的需求。社会上失能失智人员约5000人，通过鉴定享受长护险人员2482人，入住医养机构200余人（约占10%）。三是部分卫生院业务经营面临困境。非镇驻地卫生院因受系统体制机制问题制约，业务发展步履维艰，行业竞争后劲乏力，运营效益相对较差。四是全县所有养老院极度缺乏医疗服务。养老服务队伍的稳定性、专业性不强，专业医疗服务人员除少数医养机构外，几乎没有医护人员，而卫生院医疗资源专业性强，部分闲置资源尚未完全得到盘活利用，对养老而言，医疗优势明显。五是医养结合模式运转持续向好。目前由沛县敬安镇中心卫生院托管敬安镇养老院、非镇驻地鸳楼卫生院转型护理中心、王店卫生院转轨二级精神专科医院三种模式运转态势良好，群众普遍赞同。总体来说，我县镇级敬老院入住老人对目前生活照料表示满意，非镇驻地卫生院对医养结合养老形式的推行予以支持，三家职能部门对分级分类协同发展养老服务的认识高度统一。

二、我县医养结合取得的主要成效

近年来，县委、县政府高度重视养老工作，突出把养老事业作为一项“朝阳产业”和重要的“民生工程”来抓，组织调研组赴县外考察学习养老服务工作先进经验，并结合我县人口老龄化趋势和经济发展实际，多次专题调研，积极探索实践，初步形成以“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”的多层次养老服务格局，全县养老保障体系建设取得明显成效，特别是医养结合养老服务工作走在全市和苏北前列，并逐步得到复制推广，受到省市领导的关切和认可。

我县率先利用长护险政策，打造医养结合敬安试点。2020年，沛县敬安镇中心卫生院大胆实践，敢于“破冰”，托管敬安养老院，成立了静安护理院，利用多种政策叠加，解决失能失智老人的照护问题。初期设置床位50张，现加床收入院失能老人63人，目前，该院正在对现有设施进行改造提升，计划今年9月底全面完工，新增床位100张，面向社会重度失能失智老人，改造后整院接收能力可达150人。静安护理院经过艰辛努力，趟出一条重度照护和社会养老相结合的医养融合发展新路子。通过多部门合力，我县主要形成三种特色鲜明的医养结合模式，即卫生院托管养老院、卫生院转型护理中心、卫生院转型精神治疗中心，目前这三种模式运行态势良好。我县医养结合之所以能够成功运转并得到有效推广，主要取决于四个方面的经验积累：

一是长护险政策的先行引领，解决了医养运营成本问题。长期护理险在全市先行先试，在苏北县级率先出台《沛县关于开展长期护理保险工作的实施意见》，县医保对入住协议服务护理机构的每人每月补助2460元，接受照护服务机构上门服务的，按月限额支付每人800元。居家接受非协议照护服务机构长护的补助标准为每人每天20元。对经第三方评估认定为重度失能失智的人员，县民政部门对符合条件的医养结合机构一次性补助每床0.5—1万元基础设施设备建设费。县残联对相应残疾人员每月补助1500元照料费。医养结合机构得到政府政策支持，一定程度上解决了运营成本问题。

二是财政投入的保障机制，解决了医疗服务供给问题。事实证明，发展医养结合需要一定的经济投入，护理院整体优美的硬件环境、合理的布局流程、完善的配套设施、舒适的个性化服务，离不开政府的支持和资金的投入。敬安镇政府先后投入资金380余万元用于静安护理院一二期基础设施和仪器设备建设，加上三期投入累计超过800多万元。

三是医疗资源的有效介入，解决了养老缺“医”需求问题。卫生院拥有丰富的医卫技术人员、医疗设施设备和健全的乡村医生服务网络等资源，医技人员受过专业技术培训，具有丰富的临床实践经验，具备“专业的人做专业的事”的绝对优势，无可替代的专业照护能力得到广泛认可，而养老机构最大的短板就是医疗资源严重不足。

四是失能群体的扩量收治，解决了医疗资源激活问题。通过收住重度失能失智人员，医疗机构在达到一定规模后可基本能够维持运营，同时医疗资源能够得到充分激活，运营效益得以释放，从而带动对失能半失能老人的照护，实现卫生院托管养老院的既定目标。

三、对医养结合发展的思考与建议

（一）推行医养结合的必要性

1、政策上鼓励支持。为解决日趋紧迫的养老问题，国务院相继出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）和《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号），提出“整合医疗与养老资源，探索医疗机构与养老机构合作新模式”；国务院办公厅《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》（国办发〔2015〕14号）提出推进医疗机构与养老机构等加强合作；2015年又颁布了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发〔2015〕84号），为进一步推进医养结合提出了详细的指导意见；2018年7月，国家卫健委发布《关于印发促进护理服务业改革与发展指导意见的通知》；2019年10月，国家卫健委等12部门联合印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号），针对医养结合发展明确5个方面15项政策措施；2020年9月，国家卫健委、财政部、医保局联合发文对十三届全国人大三次会议第9533号建议—《关于加快老年病医院建设，鼓励二级医院转型为康复医院、护理院、老年病医院的建议》给予答复，鼓励一级、二级医院转型，扩大老年护理、残疾人护理等服务供给；2021年4月，国家卫生健康委明确支持鼓励有条件的医疗卫生机构，特别是基层的医疗卫生机构开展养老服务，增设养老床位。认为这是最接地气的，能够提高老年人的医养结合服务可及性，同时支持社会办医养结合机构，为老年人居家养老提供延伸的医养结合服务；2021年7月20日，全国医改工作电视电话会议释放了新一轮医疗卫生体制机制深化改革的强烈信号，强调坚持“三医”（医疗、医保、医药）联动，以人民健康为中心，推广三明医改经验，加快构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，更加注重预防为主，更加注重公共卫生体系建设，更加注重医改政策的系统协同联动，不断巩固扩大改革成效，着力解决群众看病就医的“急难愁盼”问题。2021年7月27日，县委书记吴昊在县第十五次党代会工作报告中明确提出我县今后五年“统筹规划建设布局合理、医养结合的集中式养老机构，城市社区标准化居家养老服务中心覆盖率达95%以上”的民生工作目标。从国家层面的政策驱动到地方民生事业的靶向发力，为我县医养结合养老体系建设提供了政策依据和指导遵循。充分说明了医养结合政策鼓励导向明确，思变求新势在必行，医养结合迎来了崭新的发展机遇。我们要因势利导，乘势而上，立足县情实际，用足用活政策，推进我县医养结合养老高质量发展。

2、模式上互补互促。从概念上讲，“医养结合”主要是借助医院的专业团队，解决养老服务中最困难、影响面广且非常重要的仅靠民政系统、属地政府又难以解决的失能失智人员的照护问题，从而缓解社会、家庭压力的一种创新服务模式，是集医疗护理、康复、保健、临终关怀和养老等多种功能于一体的新型医疗和养老相结合的最便捷有效的养老方式，是医疗服务向养老领域的延伸和拓展，也是属于下步医改的方向之一。卫生院利用敬老院的资源除照顾好“五保”老人外，还可接纳一部分社会养老人员，它既包括传统的生活护理，也包括更高生活层次的老年文化娱乐服务、医疗保健服务、养生健康服务、心理疏导服务等。这种模式能够激活医养资源供给引力，就近服务农村老年人群，帮助他们实现就地养老。推行这种模式，其优势在于通过整合养老和医疗两方面的资源，实现两院政策叠加，达到医养结合优势互补，提供持续性的老人照顾服务，有病治病，无病疗养。有利于调动两院的积极因素，释放“医”和“养”的经济社会效益。调研发现，这种模式与“公建民营”养老服务相比，容易保持公办主导地位，（“公建民营”夕阳红：由于种种原因，7--15层空闲5年，而社会上失能失智人员急需入住）同时原有敬老院国有资产保值增值，是一种比较理想的养老模式，具有很好的推广价值。

3、实践中切实可行。随着我国人口老龄化程度不断加剧，解决养老问题成为当下全社会共同关注的重要课题。各级党委、政府高度重视养老事业发展，努力探寻新形势下的社会养老工作，尤其是在医养结合方面，探索出养老机构内设医疗机构、医疗机构内设养老机构、医疗机构转型发展、医疗和养老机构协议合作、居家上门服务平台等多种医养结合运作模式，系统归纳一下，目前主要有公办公营、公办民营、公建民营、民办公助等运营形式，相关政策配套体系和运行机制在试行中不断完善，养老服务质量逐步改善，服务能力不断提升，人民群众获得感、幸福感和归宿感不断增强。从我县发展来看，目前全县共有沛县夕阳红、安国养老服务中心等养老机构23家，其中农村敬老院17家、公建民营3家，总床位数2150张；共有静安护理院、杨屯康宁护理中心等医养结合医院8家，护理床位800余张。调研中，根据我县现有医疗机构的运营情况分析和卫健委等职能部门的调查评估反映，正常管理情况下，养老床位维持在40-45张左右，护理院方可保持盈亏平衡。因此，只有适量扩张床位，形成一定建设规模，才能发挥医养的集聚辐射效应。继敬安镇护理中心运转后，鸳楼卫生院新开设了20张护理病床，已投入使用，入住满员，目前正在对卫生院闲置设施进行改造，拟新增床位20张，计划年底前改造完成投用。王店卫生院转型一所二级精神专科医院，设置床位200张，专门为全县4659名失智人员提供照护，60张床位已改造建设完成，正在办理护理中心登记备案手续。杨屯镇卫生院病房楼6楼，建筑面积约1500㎡，共计设置46张护理型床位，吸纳龙固、杨屯、大屯三镇重度失能老人入住，目前已收入院失能老人21人。经过近几年的努力，我县医养结合工作取得了初步明显成效，实际运行态势良好，受到社会普遍认可，经验做法非常值得推广。

（二）存在的主要问题

虽然医养结合模式在我县得到了积极有效实践，但从目前来看，这项工作仍处于起步阶段，实际运行中还遇到不少新情况、新问题，需要进行深层次的研究解决，不断将医养结合完善和发展。

1、部门相互协作亟待加强。医养结合既涉及到养老机构，又涉及到医疗机构，具体工作涉及部门较多，职责界定虽然相对明晰，但医养结合的政策、标准不统一，政策衔接不够，造成部门责任难落实，监管不到位，从而影响医养结合整体社会效能的发挥。医疗护理与养老护理范围界定缺乏相应的评估认定和转接机制。

2、医养结合政策有待细化。一是规划布局衔接还不够。职能部门卫健委、民政局互相通气、沟通协调不够，两家部门分别编制医疗机构规划和社会养老体系建设规划，没有融合成全县养老整体规划下的医养结合专项规划。二是医保的衔接问题。医养结合机构与医保体系在制度衔接、实际操作以及规范设计上的融合存在一定问题。三是政策体系不够完善。扶持政策涉及的投融资、土地供应、财政补贴、保险、护理补贴、医保结算等领域，资源分散在卫生、民政、人社、经发、财政、商务、建设、国土、金融等多个部门，尚未形成发展合力。

3、资源供需矛盾日渐突出。据医保部门测算，我县常住人口103万人中约有5000人属于这个范畴，实际入住人员偏少。现有农村养老服务机构没有能力接收失能失智人员，基础设施配套建设不够完善，医养床位有效供给相对不足。    

（三）几点建议意见

医养结合养老模式在我县推行具有必要性，也具有明显的推广基础。虽然在实践中面临着一些困难与挑战，但如果能够厘清思路，通过加强规划引导、体制创新、政策支持、资金投入、人才培养、服务监管等措施，医养结合这项工作就能够得到有效推进，取得预期效果。

1、切实加强布局规划引导。医养结合并不是单纯地鼓励养老机构中设置医院或者医疗机构开办养老院，而是发挥二者优势，形成互补、互动、互助、互融的发展格局，充分合理有效使用现有资源，避免重复建设带来的有限资源的浪费。针对此方面建议：一要注重发挥规划引领作用，要成立专门机构，开展调查摸底，摸清全县卫生院和敬老院的床位、医生、护士、护理员及管理人员等情况，掌握基本情况和老年人的需求动态，建立健全老年人信息库，做到科学规划、合理安排、适度超前。二要强化养老服务“不搞一刀切”的理念，养老规划要突出设计的整体性、前瞻性和多样性，统筹养老卫生两方面的资源，长远布局，分步实施。重点编制好“两个专项规划”：一是全县养老发展建设中长期总体规划；二是全县近期区域医养结合养老控制性详细规划。总体规划要围绕机构养老、居家养老和社区养老三个层面，将医养结合融入其中，并根据多层次、多样化需求进行论证规划。详细规划要围绕以非镇驻地为主的医养结合养老进行区域整合布局。三要突出医养结合养老机构的“公益性”，坚持公办公营为主，公办（公建）民营为辅。同时，结合规划研究制定具体的实施方案，建立相应的医养服务建设项目清单等推进机制和措施。建议大养老规划由县政府统筹布局，总规编制由县民政局牵头负责，区域性医养结合详规编制由县卫健委牵头负责，着力把医养结合规划作为大养老规划中重要组成部分先行实施。四要因地制宜对全县以非镇驻地为主，部分镇驻地卫生院进行改造提升、扩建或新建，转型成既保留原有医疗功能，又兼有医养结合能力的护理院。保留原有医疗服务功能，这是医疗主业，能解决当地群众就医需求，同时兼顾了当地居民的公共卫生服务，对老年人的医疗照护也更专业更有保障，另一方面拓展了卫生院服务范围，能维持转型后护理院的基本营收，可谓一举两得，两全其美，是社会公益与市场资源的最佳结合，也是医养功能综合体现的最佳契合点。五要协调各方力量，加快启动规划布局，明确目标任务、节点计划、推进措施、责任体系和工作要求，推动医养结合模式稳步发展，确保1-2年内以非镇驻地为主的镇级卫生院全面转型，实现老年人“老有所养”“病有所医”的目标。

2、建立高效运转协调机制。要认真落实《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》》（国发〔2013〕35号），研究吃透《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号）、《积极应对人口老龄化工程和托育建设中央预算内投资专项管理办法》（发改社会规〔2021〕525号）等相关文件精神，建立起具有科学性和预见性的医养结合养老服务保障理念，加强体制机制创新，切实打破卫生、民政、医保、社保等政府部门之间的行政壁垒，明确医养相关部门的职责与权利边界，建立完善区域医疗卫生与养老服务资源优化整合机制，形成分工负责、统筹协调、高效运转的推进医养结合工作的长效机制。要结合“放管服”改革，简化审批程序，缩短办事流程。明确管理体制和职能定位。落实卫生院、敬老院运营职责，民政部门履行养老行政监管职能，卫生健康部门履行卫生行政监管职能。

3、构建多元投入保障机制。充分发挥政府的引导作用，要加大政府投入力度，建立财政投入长效保障机制。调研发现，我县镇级敬老院多是通过原来撤并学校改建的，存在房屋年代较长、基础设施滞后等问题，大部分镇财力无力承担新建和翻建经费。考虑到镇级财政压力和实际承受能力，建议非镇驻地医养结合所需基础设施及配套设备建设资金由县级财政投入，列入年度县级财政预算，护理院运维费用由护理机构负担，鼓励属地政府量力扶持医养结合发展建设。可以将县级留存使用的福彩公益金一部分用于支持医养结合工作发展。卫生院设置医养结合床位，实行财政一次性建设补助政策，落实医养结合运营补贴和医疗服务经费。积极探索更加有效、合理的医养结合养老机构分类经济补偿机制，开展政府购买医养结合养老服务的工作。鼓励和引导社会力量开展专业化的医养结合服务，通过床位建设补贴和运营经费补助、税费优惠补贴支持政策等多种途径，鼓励和支持民办养老机构参与公办养老机构管理改革，支持以公建民营、民办公助、政府补贴、购买服务等多种方式发展民办养老服务机构。大力改善社会资本举办医养结合养老机构的执业环境。

4、逐步完善相关扶持政策。要进一步明确政府对医养结合养老机构建设发展的责任，研究和完善医养结合养老机构综合改革相配套政策。积极发挥政府在统筹规划、政策扶持、市场培育、典型示范、监督管理等方面的主导作用，制定明确可行的政策支持导向，加强医疗卫生服务技术支撑，切实解决医养结合养老工作中存在的问题与困难。一是规范建立老年人长期护理保险制度和面向特殊困难群体护理补贴制度。二是进一步细化当地政府对医养结合机构的扶持政策，建立监督机制，实施卫生准入、民政扶助、医保定点等扶持政策，由卫生部门批准医养结合的养老机构成为有医疗资质的机构，由民政部门确认其非营利性并由医保部门将其纳入医保。三是整合用于社区的预防保健经费、医疗保险用于支付医疗机构和家庭病床的老年人医疗项目经费和养老机构建设运营补贴等，形成统一的支付体系，对医养结合型的养老机构、老年病医院等给予整体的资金扶持。

5、激活医护队伍内生动力。加大人才培养引进力度。改敬老院医疗保健服务巡诊制为坐诊制，在保证技术力量和医疗设备水平的基础上纳入医保报销范围。加大医护人员的技能培训，满足社区老年人的健康养老和专业护理需求。提高养老机构医护人员待遇。鼓励具有医师和护士资质的医护人员到养老机构工作，参照医疗机构内同级别医生、护士待遇。养老机构内设医疗机构及其医护人员纳入卫生部门统一管理，在资格认定、职称评定、技术准入和推荐评优等方面，与医疗机构同等对待，形成医护人员“县管共用”的管理体制。

6、加快建立行业监管机制。县政府要认真研究，加快制定医养结合相应的服务标准、工作流程，实现医养结合服务的标准化、规范化。依托大数据运用和互联网发展医养结合健康服务产业，整合养老和医疗信息资源，提高服务质量。要建立参与医养结合社会机构的准入、管理、评价、退出机制。引入优胜劣汰竞争机制，加大对医养运营主体的定性定量考核力度，实行目标考核“末位淘汰制”，落实年度考核结果运用。一是政府应尽快出台医养结合实施方案，规范医养结合型养老机构的医保资金使用。二是制定医养结合机构管理办法，探索建立机构和人员的诚信档案系统，规范医养结合型养老机构的分类管理。三是建立评价体系，对医养结合服务机构运营补贴、政府购买服务等公共资金的使用情况予以有效监管。

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